- 紙の申出書を提出する際は、以下を確認しながら正しく記入してください。
- 生活保護費等追加給付の対象期間内に大阪市内で複数の受給歴がある（複数区で保護を受給していたまたは、同一区で複数の受給歴がある）場合は、受給歴ごとに申出書を作成してください。
- 複数の申出書を提出する場合、同一の添付資料（戸籍謄本の写し、本人確認書類等）は共通で使用できます。
1. 世帯構成
❶申出年月日、現住所、氏名、電話番号
大阪市で保護を受給されていた期間の世帯主（世帯主が死亡されている場合は以下の※をご確認ください）の現住所、氏名、電話番号を記入してください。
本申出は当時の世帯主が行うものとなります（当時の世帯主が複数存在する場合は、保護廃止時点における世帯主。以下同じ）。当時の世帯主が死亡している場合は、次の申出者の順位に基づく申出権者が申出を行ってください。（申出者の順位は、当時保護を受給していた①配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあるものを含む）、②子、③父母、④孫、⑤祖父母、⑥兄弟姉妹、⑦曾孫または⑧甥姪の順となります。）なお、同一順位の者が複数いる場合は、代表する者が申出を行ってください。
❷氏名(フリガナ)、世帯主との続柄、生年月日、生活保護受給期間、申出日時点での死亡
大阪市で保護を受給されていた期間について記入してください。複数回保護を受給されている場合（同一区で複数回保護を受給されている場合も含む）はそれぞれの期間ごとに申出が必要となります。
他市区町村で保護を受給されていた期間がある場合は、その自治体へ申出が必要となります。
「生活保護受給期間」については、大学就学等により、世帯分離となっている期間を除いてください。
大阪市へ申出を行う場合で、生活保護受給期間の正確な年月日が分からない場合は、分かる範囲で構いませんので、受給していたと思われる期間や実施機関をご記載ください。なお、申出受付後に大阪市において確認を行い、必要に応じて補正をお願いすることがあります。
2. 保護を受給していた当時の居所
❸保護を受給していた期間の居所
申出書作成単位で保護を受給されていた期間の居所が、現住所（❶申出書に記入した「現住所」）と同様であれば「□ 現住所と同じ」にチェックを入れてください。
「現住所」と異なるのであれば「□ 現住所と異なる」にチェックを入れ、❹に進んでください。
❹保護を受給していた期間の居所・期間
申出書作成単位で保護を受給されていた期間の居所について、「現住所と異なる」場合、その期間と当時の居所について記入してください。同一区内で複数回転居されている場合は、その期間中の全ての居所を記入してください。
3. 振込先口座
❺振込先口座
追加給付の振込先口座を記入してください。
振込先口座の名義は、申出者本人名義のものに限ります。
また、ゆうちょ銀行については、こちらを参考にご自身の「通帳（見開き下部）」をご確認ください。
通帳をご確認いただけましたら、以下の項目変換通りに、正しく記入いただきますよう、よろしくお願いいたします。
口座名義（フリガナ）→「おなまえ（フリガナ）」を記載
金融機関名→「ゆうちょ銀行」と記載
支店名→「店名」の漢数字を記載
口座種別→「預金種目」の内容を記載
口座番号→「口座番号」の番号を記載
なお、ここに記入した口座情報が確認できる通帳等の写しを添付してください。
＜参考：振込口座が確認できる書類のコピー＞
参考：振込口座が確認できる書類のコピー
振込口座が確認できる書類の写し
- 下記の必要情報が入ったページの写しを用意
-
- 金融機関名
- 支店名
- 預金種別
- 口座番号
- 口座名義（カナ）
- 下記のいずれか１つのコピーを同封
-
4. 申出者以外の世帯員の連絡先（複数人世帯の場合）
❻申出者以外の世帯員の連絡先
申出者（当時の世帯主または申出権者）へ連絡がつかないときの連絡先（他の世帯員）を記入してください。
複数人世帯の場合のみ
5. 加算等の申出
❼〜❾加算等の申出
大阪市への申出を行う場合で、平成25年８月～令和８年３月までの間に、下記に当てはまる加算等がある場合は、分かる範囲で❽の情報をご記載ください。申出受付後に大阪市において把握しているデータで確認を行いますので、❾の挙証資料の提出は必要ありません。
| 加算等の種類 | 内容 |
|---|---|
| 入院患者日用品費 | 当時、１か月をこえる入院期間があった場合 |
| 救護施設等基準生活費、介護施設入所者基本生活費等 | 当時、救護施設、更生施設、介護保険施設、障害者支援施設、児童福祉施設等に入所していた場合 |
| 障害者加算 | 当時、障害者加算が算定されていた場合 |
| 母子加算 | 当時、ひとり親世帯の期間があり、母子加算が算定されていた場合 |
| 妊産婦加算 | 当時、妊産婦の期間があり、妊産婦加算が算定されていた場合 |
| 在宅患者加算 | 当時、在宅患者加算が算定されていた場合 |
| 放射線障害者加算 | 当時、放射線障害者加算が算定されていた場合 |
| 未成年者控除(20歳未満控除) | 当時、20歳未満で就労収入があり、未成年者控除(20歳未満控除)がされていた場合 |
同意書
➓同意書
大阪市で保護を受給されていたことを確認するために、福祉事務所が官公署や日本年金機構等に対し、必要な書類の閲覧や資料の提供を求めることについての同意書です。